概述

• 特应性皮炎特征与现状
  • 慢性、复发性、炎症性皮肤病，表现为湿疹样皮疹和顽固瘙痒
  • 2019年中国患病率为2460.18／10万人
• 病理生理机制与异质性
  • 与遗传、皮肤屏障缺陷等因素相关
  • 患者在多方面存在差异
• 共识形成背景与目的
  • 基于循证证据、指南及实践经验
  • 供医师参考合理用药

中重度AD系统治疗前的个体化综合评估

系统治疗启动时机

• 皮损／瘙痒严重程度高
  • IGA≥3分
  • EASI＞15分
  • SCORAD>40分
  • 难治性皮损BSA>10%
  • IGAxBSA>130
• 局部治疗无反应或存在禁忌
  • 外用药物或光疗应答不满意
  • 外用药物有禁忌证等
  • 当前治疗复发率＞6次／年
• 影响正常日常活动
  • DLQI等＞10分
  • 瘙痒VAS或NRS＞6分
  • 因皮损或瘙痒导致睡眠障碍

AD治疗药物

• 外用药物
  • TCS、TCI、PDE - 4抑制剂
• 口服抗组胺药
• 系统用糖皮质激素
• JAK抑制剂
  • 乌帕替尼、阿布昔替尼
• 抗IL - 4Rα单抗
  • 度普利尤单抗
• 传统免疫抑制剂
  • 环孢素、甲氨蝶呤、雷公藤多苷等

系统治疗启动前的综合筛查和评估

• 明确诊断
  • 病史问诊
    • 皮损、瘙痒、病程、用药史等
    • 合并症、伴发疾病
    • 适龄女性妊娠状态
    • 老年患者相关病史
  • 体格检查
    • 全身皮肤检视，关注特殊部位
  • 实验室检查
    • 血常规、尿常规等
  • 皮肤病理检查
• 指导药物选择
  • 根据筛查评估结果个体化选药

AD系统治疗药物的个体化选择

根据年龄分层的药物选择

• 儿童
  • ≥6月龄：度普利尤单抗
  • ≥12岁：乌帕替尼、阿布昔替尼
  • ＞16岁：环孢素
• 成人
  • JAK抑制剂、抗IL - 4Rα单抗等
• 老年人
  • 优先抗IL - 4Rα单抗
  • 无禁忌可用JAK抑制剂等

根据合并证分层的药物选择

• 合并过敏性疾病
  • 哮喘等可用抗IL - 4Rα单抗
• 合并炎症性皮肤病
  • 银屑病等可用JAK抑制剂等
• 合并风湿免疫疾病
  • 类风湿关节炎等可用JAK抑制剂等
• 合并消化系统炎症性疾病
  • 溃疡性结肠炎等可用乌帕替尼
• 合并严重眼表疾病
  • 优先JAK抑制剂或传统系统药物

根据患者个人需求分层的药物选择

• 快速缓解瘙痒
  • 选择JAK抑制剂
• 偏好口服
  • 选择传统免疫抑制剂或JAK抑制剂
• 间隔用药
  • 选择抗IL - 4Rα单抗

常用系统治疗药物间相互作用

• 了解用药史，避免相互作用

特殊人群系统治疗药物的使用

• 妊娠期／哺乳期
  • 通常用环孢素和糖皮质激素
• 肝功能受损
  • 慎用相关药物
• 肾功能受损
  • 部分药物可用
• 肿瘤患者
  • 谨慎使用部分药物
• 内科疾病患者
  • 如高血压等谨慎用药
• 结核病患者
  • 部分药物禁用
• 乙型／丙型肝炎患者
  • 部分药物可用
• 眼表疾病患者
  • 部分药物可用

AD系统治疗模式

AD治疗目标、评估与监测

• 治疗目标
  • 治疗达标和最小疾病活动度
• 评估指标
  • 医师报告结局
    • 治疗达标
    • 最小疾病活动度
  • 患者报告结局
    • 治疗达标
    • 最小疾病活动度
• 随访评估
  • 医师报告结局定期评估
  • 患者报告结局按不同频率评估

安全性监测

• 系统用糖皮质激素
  • 不良反应：感染、睡眠障碍等
  • 监测要求：使用期间注意监测
• 环孢素
  • 不良反应：高血压、肾毒性
  • 监测要求：启动治疗后1个月及之后每3个月复查血压、血常规、肝肾功能
• 甲氨蝶呤
  • 不良反应：骨髓抑制、肝毒性等
  • 监测要求：启动治疗后前3个月每月复查血常规、肝肾功能，之后每2～3个月复查1次
• 雷公藤多苷
  • 不良反应：肝毒性、肾毒性等
  • 监测要求：每1～3个月复查血常规、尿常规、肝肾功能
• 抗IL - 4Rα单抗
  • 不良反应：加重或诱发眼部不良事件
  • 监测要求：密切观察随访，用药过程中无须特别监测血尿常规、血清生化
• JAK抑制剂
  • 不良反应：感染、恶心等
  • 监测要求：启动治疗后1个月及之后每3个月复查血常规、肝肾功能、血脂

调整治疗方案时机

• 治疗应答不足：启动系统治疗后3 - 4个月未达治疗目标
• 其他原因：严重不良反应、患者要求、经济原因、药物可及性

减药、维持治疗

• 过渡方式：中重度或易复发患者皮损控制后过渡到“主动维持治疗”，配合外用药，降低治疗强度
• 药物调整
  • 环孢素：控制病情后减至最小剂量0.5 - 1mg·kg·d - 1维持
  • 系统用糖皮质激素：病情好转后逐渐减量至停药
  • JAK抑制剂：规范治疗3 - 6个月获充分应答后，间歇性给药减停
  • 抗IL - 4Rα单抗：延长给药间隔

停药

• 复发时间
  • 环孢素、系统用糖皮质激素、JAK抑制剂：停药后2周内
  • 甲氨蝶呤：8 - 12周
  • 抗IL - 4Rα单抗：8周以上
• 推荐时长
  • 环孢素：最长不超1年
  • 系统用糖皮质激素：用药周期不超2周
  • 甲氨蝶呤和雷公藤多苷：3个月未获满意疗效则停用
  • 抗IL - 4Rα单抗：长期维持每2 - 4周用药1次，达标后延长间隔
  • JAK抑制剂：获充分应答后用最低有效剂量维持

重启治疗

• 重启情况
  • 疾病复发：维持治疗中复发且达启动标准
  • 不良反应缓解：因不良反应停药，指标恢复正常
• 方案选择：优先选前期应答好的药物与剂量，避免用因不良反应停药的药物
• 后续管理：重新设定治疗目标和监测病情

结语与展望

• 发展趋势：AD步入个体化诊疗时代
• 共识目的：帮助合理应用系统治疗药物，实现个体化管理
• 局限性：建议有局限，分层维度缺用药指导，需实践优化验证